各位老师：18日的讨论十分热烈，受时间限制不得不按时结束，少许遗憾反倒激发了更多思考。晒一晒自己的感触，希望引发更多的讨论。
一、关于批评和质疑精神
一直认为这是个人乃至团队、国家、社会发展与进步的动力，是“君子和而不同”的现代诠释。为了一团和气而不敢质疑，这样的和谐既不可持续，也有碍发展。具体到日常工作和学习中，如果在临床决策过程中仅限于被动服从和遵从，做提线木偶，那是学不到货真价实的东西的。当然，保持批评和质疑之精神，并不是将自由精神简单直接地转化为自由行动。我们提倡行动上尊重制度，思考上保持独立，并且以良好的沟通进行交流与表达，由此保持和谐的工作关系，这是“和而不同”的工作解释。如果大家同意我的观点，那么下级医生就应坦诚地表达个人看法，上级医生就应坦荡地听取意见。然后，上级决定，下级执行。因此，我们的主治医生要给住院医师开放批评和质疑的言路，同时又要勇于向主任表达自己的想法，充分发挥承上启下的关键作用。
于所多次提到，进修医生参加我院全院病例讨论后大发感触：你们的年轻医生竟然能当面质疑知名权威。孤芳自赏的说，这是我们的传统，是我们的发展动力。从另外一个角度来理解，不难体验到同行的哀叹，看到学科没落的预兆。近年来我们的优秀传统和强大动力似乎在消弭，从多次的医疗质量管理检查和优秀病例评比中管窥一豹，确实令人担忧。
主治医师能力建设项目中的临床督导，主要目的之一就是激发批评和质疑精神。20年前曾听李丛培教授教诲：住院医师临床进步的快慢就看谁更会思考，熬年头是熬不出好医生的。我理解这种思考的核心就是质疑和批评，当主治医师的时候还曾把它直接体现在挑战制度和上级权威的行动上，闹得住院医师惶惶然左右为难，主任则愤愤然如刺在哽。反思这种不成熟的做法，还是没有真正理解“和而不同”的内涵。
批评和质疑的对象不应只是别人，还应当包含自己。从专业的角度讲，临床决策时首先应自我质疑。理由很简单：精神科诊断的外部质疑与佐证没有类似影像学对于躯体疾病那样的力度。诊断的排除标准为自我质疑至少提供了参考程序，但却经常被肆无忌惮地忽视、省略。在此提出：质疑别人之前，先学会质疑自己。把李教授的教诲转赠给各位主治医和住院医，希望大家有新的思考和理解。
二、关于每次讨论的内容、方式、目标
大家都知道我是规范和程序的支持者，但那是针对住院医师的。主治医师的培训应当超越规范和程序。在确定整体目标是能力和素养培训后，每次讨论的主题就不一定限定了，除非有共性问题需要重点讨论。连续搞了几次突然袭击，各位的反应在预料之中，就想在没有事先告知讨论内容和方式的情况下，看看我们的主治医师的底子到底有多厚--结果大家都看到了。我们现在需要培训的不仅仅是临床知识和技能，最重要的是科学精神，是批评和质疑精神，这是底子的底子。第一次讨论只有几个人查资料，说明了什么问题？大家自己思考和批评，反正不能找借口。这次讨论众说纷纭，一团乱麻，又说明什么问题？同样请大家思考和批评，就是不能归咎于没有主题。主题太具体太明确，凭各位的聪明劲儿不难造出一个过程顺畅、观点一致的结局，这样就违背了激发质疑和批评的初衷。再说，首要主题早就明确了：主治医师临床能力培训。讨论会的目标之一是营造学习的气氛和压力，如果主任、主治医、住院医都体验到一种需要进步的压力，那就已经达到最好的目标了。
再次强调我们的督导讨论会是不干预临床实际决策的头脑风暴，风暴本来就应具备激烈变化、不可预期等特征。
关于讨论方式的改进，我同意黄剑的意见，应当采取多种方式，包容各种督导风格，激发更多的思考。下次督导不找病房的住院病人了，直接找周三上午入院，已经采集完病史但还没有做精神检查的病人。直接督导主治医师和住院医师的日常工作程序，实战性更强。
想到一件事。内地的娱乐片怎么拍都不如香港，原因很多，导演风格是其一。内地导演没有剧本就没法导，香港的王家卫却从来不用剧本，只要创意，拍出了不少佳作。据说他导演时，想到哪里拍到哪里。有些演员苦不堪言，因为导演根本不告诉他们表演的方式、目标……等等，只要求演员根据自己对角色的理解自由发挥。总有演员在他的电影里挥洒自如，游刃有余。我们的主治医师督导，如何做到规范和发挥相协调，需要反复的实践和磨练。这一过程同样应当融入批评和质疑精神，那天的讨论体现了这一点。
三、关于人文素养和人文关怀
我们的所训“以科学精神、体现人文关怀”，内涵博大精深，比“勤奋、严谨、求实、创新”要高明。（最近征求医学部部训，我应答"人文驭精术，求实以创新"）。如果所训的内涵得以充分体现，我所必定是“世界一流”。医生的人文素养是关键的因素，不要指望人文素养不足的员工和集体能够提供货真价实的人文关怀。想一想我们医院的人文素养较高的医生，他们的看病方式、对待患者的态度、临床决策等等，和另外一些医生有什么不同？然而，人文素养的培养比专业水平的提高更难，我的看法是要将人文素养的培训直接融入到专业技能培训中，这样做更有效。在临床督导中不厌其烦地强调“关注人而不仅仅关注病”、“注意收集和理解心理社会因素的信息”、“精神检查要训练头三分钟的功夫”，甚至宣称“精神科没有疑难病例，也没有难治病例，无论诊断明确与否，一个抗精神病药加上一个抑郁药就能起效。疑难问题是沟通。”等等，有些话连自己都感到过头了，不得已而为之啊。我们的临床决策中生物医学模式的影响根深蒂固，其他科还能理解，精神科如此就难以理解了。